第八节 冠心病

超声心动图诊断冠心病的主要依据所缺血区局部心室壁运动异常。局部室壁运动异常可发生在急性心肌缺血或心肌梗死、暂时性心肌缺血、慢性心肌缺血（冬眠心肌）、心室壁斑痕组织，但也可见于心肌炎及心肌病。急性冠状动脉综合症，临床病史及心电图无特异性表现时，超声心动图对诊断很有帮助。左心室壁节段性室壁运动异常是心肌梗死的特征性表现。对于胸痛时间延长的病人，超声检查发现左心室壁运动异常，急性心肌梗死的可能性很大；若无节段性室壁运动异常或有弥漫性室壁运动异常，则阴性预测值很高。急性缺血与急性梗死则不易区别。不稳定型心绞痛病人，临床病史不典型，心电图正常或无特征性表现，在胸痛发作时超声检查，可能检出可逆性的节段性室壁运动异常，可证实不稳定型心绞痛的诊断。超声心动图床边检查可以评价急性心肌梗死的机械性并发症，如急性二尖瓣反流、游离壁破裂、室间隔穿孔、左心室室壁瘤、心内血栓、右心室梗死及心包积液。另外，早期识别急性心肌梗死，评价其心功能、并发症，有助于临床及时进行治疗。慢性冠心病病人超声心动图检查有助于对疾病的诊断、危险程度的判定和临床处理。常规二维超声心动图与多普勒超声可评估冠心病病人的心脏结构及心脏功能的改变的严重程度，测定左心室收缩与舒张功能，发现二尖瓣反流、左心室室壁瘤与假性室壁瘤等，对判断预后有重要意义。

【适应症】

1.急性冠状动脉综合症超声心动图检查指征

（1）胸痛时间延长，疑有急性心肌缺血，但常规心电图无特异性发现者。

（2）疑有急性心肌缺血或急性心肌梗死，无症状，病史及心电图不典型。

（3）测定基础状态左心室功能。

（4）下壁心肌梗死病人疑有右心室梗死者。

（5）急性心肌梗死后有并发症及附壁血栓。

（6）进行性心肌缺血病人，查明病变部位和（或）严重程度。

2.慢性冠心病的超声心动图检查指征

（1）心前区痛或不适，静息状态无室壁运动异常者，可进一步做负荷试验。

（2）已确诊心肌缺血或梗死者，静息状态测左心室形态、结构及整体心功能。

（3）血管重建术前检测存活心肌（冬眠心肌）。

（4）冠脉病变较严重者，拟行经皮腔内冠状动脉成形术前检查心功能。

（5）评价冠脉搭桥、经皮腔内冠状动脉成形术疗效或诊断有无新的室壁运动异常。

【检查方法】

1.检查常用的心脏切面 胸骨旁左心室长轴切面及系列短轴切面，心尖四腔、左心室两腔及左心室长周切面。

2.左心室壁节段划分（按供血关系）可将左心室壁划分为9、16或20节段。

3.观察上述各个切面有无节段性室壁运动失常。

4.发现可疑室壁运动异常者，冻结图像，按节段观察局部室壁运动幅度。

5.估算运动异常区的部位及范围。

6.检测心功能【辛普森法测左心室容量并计算射血分数（％）及二尖瓣口血流频谱参数】。

7.检测并发症及其进展。

8.根据临床要求，在急性缺血心肌顿抑或慢性心肌缺血于介入治疗或溶栓治疗前检测存活心肌，开展负荷超声心动图检查。

【检查内容】

冠心病主要用二维超声心动图检查，重点观察以下诸项：

1.静息状态下，动态观察各切面上心腔大小、形态，室壁运动（收缩期向心性、舒张期离心性）是否协调一致，运动幅度及厚度变化（收缩期增厚、舒张期变薄）。

2.常规测量各心腔大小及室壁厚度。

3.测定室壁运动幅度。动态观察可疑部位，定量测定各节段室壁运动幅度，可以检出以下五种异常，反映异常运动的严重程度及部位：

（1）运动减弱；

（2）不运动；

（3）矛盾运动；

（4）室壁瘤；

（5）运动增强（无缺血节段代偿性增强）。

4.测算局部室壁增厚率。观察可疑部位室壁运动增厚的异常节段，测量并计算室壁增厚率。

5.估测运动异常区域的范围及部位（以解剖标志说明）。长轴及短轴切面分别估测范围，如长轴方向小哦唸过乳头肌上缘至心尖，短轴方向为前壁或前侧壁。

6.检测左心室整体收缩功能与舒张功能。

7.心肌梗死后机械性并发症有以下几项：

（1）室壁瘤，有无局部室壁膨出伴矛盾运动。

（2）室壁破裂穿孔，室间隔穿孔的二维超声显示多在近心尖部室间隔回声中断，彩色多普勒显示左向右分流；游离壁破裂形成假性室壁瘤，彩色多普勒显示心腔内血流经破口入瘤腔内。

（3）二尖瓣反流，彩色多普勒血流可估算反流量及程度。

（4）左心室附壁血栓，位于室壁运动明显异常部位附壁的实质性回升。

（5）右心室梗死，右心室扩大伴三尖瓣反流或右心室壁运动异常。

（6）心包积液，多见于急性心肌梗死。

【注意事项】

1.负荷试验必须严格选择适应症并按规定程序进行。