第五章 心脏与大血管（2）

第二节 风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是由风湿性心脏炎所引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）的器质性损害，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。瓣膜病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，亦可同时累及多个瓣膜。

一、二尖瓣狭窄

【适应症】

1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音以及心尖区隆隆样舒张期杂音。

2.X线检查发现左心房和右心室增大，肺动脉段突出或肺淤血。

3.二尖瓣闭式分离术、直视二尖瓣瓣膜成形术、二尖瓣球囊瓣膜成形术术前指征和术后疗效的评价。

【检查方法】

常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、胸骨旁二尖瓣水平左心短轴切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。

【检查内容】

1.用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度、前叶关闭斜率以及前叶开放幅度等。

2.用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖、前后叶交界处、腱索、乳头肌的回声强度、厚度、活动度、舒张期前后叶开放形态以及左心房内有无血栓，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及二尖瓣瓣口面积。

3.用彩色多普勒观察舒张期二尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度和方向以及其他瓣口的血流色彩。

4.用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期二尖瓣口反流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，以压差减半时间法估测二尖瓣瓣口面积。以连续多普勒记录收缩期三尖瓣反流频谱，测量最大反流压差并估测肺动脉收缩压。

【注意事项】

1.超声心动图检查可明确有无二尖瓣狭窄、左心房血栓和其他瓣膜病变，对二尖瓣狭窄的程度可做出定量判断，有助于手术方式的选择和疗效的评价。

2.经胸超声心动图对判断左心耳血栓有一定局限性，在拟行二尖瓣闭式分离术和二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，需进行或建议到有条件的医院进行经食管超声心动图检查以明确诊断，排除左心耳血栓。

二、二尖瓣关闭不全

【适应症】

  1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音减弱，心尖区吹风样全收缩期杂音。

2.X线检查发现左心房和右心室增大，左心室搏动增强。

3.二尖瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。

【检查方法】

常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。

【检查内容】

1.用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度以及收缩期CD段形态等。

2.用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度、活动度，收缩期前后叶闭合线有无缝隙，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及左心室射血分数。

3.用彩色多普勒观察收缩期二尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度、方向和分布，测量二尖瓣反流束最大面积与左心房最大面积的比值，估测反流程度。

4.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期二尖瓣口反流频谱，测量最大反流压差，以肱动脉收缩压减去二尖瓣最大反流压差估测左心房和左心室舒张末压。

【注意事项】

超声心动图检查可明确有无二尖瓣反流和合并的瓣膜病变，对二尖瓣反流程度和左心室收缩功能可做出半定量判断，有助于手术指征的选择。

三、主动脉瓣狭窄

【适应症】

1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音，向颈部和心尖区传导。

2.X线检查发现升主动脉扩张，可有主动脉瓣钙化。

3.主动脉瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。

【检查方法】

常规系列切面，重点观察胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面和心尖五腔心切面。

【检查内容】

1.用M型超声记录主动脉瓣叶活动曲线，观察右冠状动脉瓣与无冠状动脉瓣叶的回声强度、厚度、活动度和收缩期开放幅度等。

2.用二维超声观察主动脉瓣瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度和活动度以及收缩期三个瓣叶的最大开放间距，图象清晰者，可测量主动脉瓣瓣口面积，测量升主动脉、左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径、室间隔和左室后壁的厚度以及左心室射血分数。

3.用彩色多普勒观察收缩期主动脉瓣瓣口射流束的起源、色彩、宽度和方向。

4.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期主动脉瓣瓣口射流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，在左心室收缩功能减退的患者以连续性方程法估测主动脉瓣瓣口面积。以脉冲波多普勒记录舒张期二尖瓣血流频谱，测量舒张早期E波与心房收缩期A波最大流速的比值。

  【注意事项】

1.超声心动图检查可明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变，对主动脉瓣狭窄程度和左心室收缩功能可做出定量判断，有助于手术指征的选择。

2.经胸超声心动图图象不清楚时，有条件者可采用经食管超声心动图技术测量主动脉瓣瓣口面积。

四、主动脉瓣反流

【适应症】

1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现主动脉瓣区高频哈气样舒张期杂音，向心尖区传导。

2.X线检查发现升主动脉扩张，左心室扩大，搏动增强。

3.主动脉瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。

【检查方法】

常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面和心尖五腔心切面。

【检查内容】

1.用M型超声记录主动脉瓣叶活动曲线，观察右冠状动脉瓣与无冠状动脉瓣叶的回声强度、厚度、活动度和舒张期闭合线有无缝隙，室间隔和二尖瓣前叶有无舒张期震颤等。

2.用二维超声观察主动脉瓣瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度和活动度以及收缩期三个瓣叶的闭合线有无缝隙，测量升主动脉、左心房、左心室、右心房和右心室内径以及左心室射血分数。

3.用彩色多普勒观察舒张期主动脉瓣瓣口反流束的起源、色彩、宽度、长度、范围和方向，估测反流程度。

4.用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期期主动脉瓣瓣口反流频谱，测量舒张末期最大反流压差，以肱动脉舒张压减去主动脉瓣舒张末期最大反流压差估测左心室舒张末压。

  【注意事项】

超声心动图检查可明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变，对主动脉瓣反流程度和左心室收缩功能可做出定量判断，有助于手术指征的选择。

五、三尖瓣关闭不全

【适应症】

1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现三尖瓣区吹风样全收缩期杂音，吸气增强。

2.X线检查发现右心房和右心室增大，肺动脉扩张。

3.三尖瓣瓣环成形术指征的评价。

【检查方法】

常规系列切面，重点观察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流入道长轴切面。

【检查内容】

1.用二维超声观察三尖瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度、活动度，收缩期隔叶和前后叶之间的闭合线有无缝隙，测量右心房、右心室和肺动脉内径。

2.用彩色多普勒观察收缩期三尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度、方向和分布，测量三尖瓣反流束最大面积与右心房最大面积的比值，估测反流程度。

3.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期三尖瓣口反流频谱，测量最大反流压差，估测肺动脉收缩压。

【注意事项】

在大多数风湿性心脏瓣膜病患者中，三尖瓣反流是继发于二尖瓣病变和右心室扩大的功能性反流，超声心动图检查可明确有无三尖瓣反流，对三尖瓣反流程度和肺动脉收缩压可作出估测，有助于病情的判断和手术指征的选择。