第十节 心脏占位性病变

血栓和肿瘤是最常见的心腔占位性病变，早期发现和准确识别这些病变具有重要的治疗和预后意义。超声心动图三目前检出和评价心腔内占位病变的首选工具，其中二维超声心动图用于观察和描述病变的部位、大小、数目、形态、活动性及与相邻组织结构的关系；多普勒超声心动图则能评价占位性病变所致的学流动力学改变。

一、原发性心脏肿瘤

心脏肿瘤可分为原发性和继发性两大类，前者起源于心脏本身，后者为起源于人体其他部位的恶性肿瘤，通过直接蔓延或经血液、淋巴等途径而转移至心脏。

【适应症】

1.无发热病史，起病突然眩晕、晕厥。

2.与体位有关的眩晕、晕厥。

3.听诊闻及心脏杂音，杂音性质与强度常随体位改变而变化。

4.体循环或肺循环栓塞显像。

【检查方法】

1.首先重点观察二维超声切面，包括胸骨左缘左心室长轴切面、四腔心切面、左心室短轴切面。

2.其次，如有条件可应用彩色多普勒血流图像及频谱多普勒，评价心脏肿瘤所致血流动力学改变，如相关瓣口血流状况等。

3.可用M型超声心动图观察心脏肿瘤运动与室壁运动、瓣膜开关、心动周期的关系。

【检查内容】

1.观察心脏腔内有无异常团块样回声，团块形态、大小、边界、内部回声、活动度，团块是否有蒂，以及蒂的附着部位。

2.注意团块样回声与心壁等周围结构的关系。

3.瓣膜活动，相关瓣口血流是否受阻、相关瓣口有无反流。

4.心房与心室的大小。

5.心房黏液瘤为最常见的原发性心脏肿瘤，典型者通常有蒂，多数附着于房间隔卵圆窝的周边，少数在心房游离壁、房室环等部位。肿块边界清楚，瘤体活动于心房与心室之间，舒张期突入房室瓣口，收缩期回到心房。

【注意事项】

1.原发性心脏肿瘤以心腔内肿瘤多见，80％为良性，其中黏液瘤占95％。黏液瘤可发生在四个心腔，以左心房最为常见，约占75％，其次为右心房。

2.心脏肿瘤的超声诊断基本上应随解剖部位，形态学诊断，而不是病理诊断，根据经验可作出一定的倾向性诊断。

3.注意结合病史，与心腔内血栓形成、继发性心腔内肿瘤相鉴别。在难以判断心腔内团块的性质、良恶性程度时，应明确心腔内占位性病变的诊断。

4.心腔内肿瘤引起的症状与体征与其解剖部位及其活动度有密切的关系，部分患者的严重血流动力学障碍，应视为心脏急症。

5.如经胸超声心动图观察结果不理想，建议在有条件的医院行经食管超声心动图检查。

二、继发性心脏肿瘤

【适应症】

1.有全身性恶性肿瘤病史，临床疑及有继发性心脏肿瘤病变。

2.有全身性恶性肿瘤病史，有心脏增大、心律失常、心衰临床表现。

3.有全身性恶性肿瘤病史，听诊闻及心音、心脏杂音改变。

【检查方法】

1.重点观察二维超声切面，包括胸骨左缘左心长轴切面，四腔心切面、左心室短轴切面。

2.如有条件，可应用彩色多普勒血流图像及频谱多普勒，评价心脏肿瘤所致学流动力学改变，如相关瓣口血流状况等。

3.可用M型超声心动图观察心脏肿瘤运动与室壁运动、瓣膜开关、心动周期的关系。

【检查内容】

1.观察心脏腔内有无异常团块样回声，团块形态、大小、边界是否完整光滑、内部回声强度与均匀性、肿瘤的活动度。

2.肿瘤与心壁等周围结构的关系。

3.注意心包腔内有无积液，有无异常团块。

4. 瓣膜活动，相关瓣口血流是否受阻、相关瓣口有无反流。

5.注意心肌声像图变化。

6.心房与心室的大小。

【注意事项】

1.继发性心脏肿瘤通常最易累及心包。

2.心肌多发结节回声，高度怀疑为心肌转移癌。

3.继发心脏肿瘤的超声诊断应密切结合病史，原则上应是解剖位、形态学诊断，而不是病理诊断。

4.注意结合病史，与心腔内血栓形成、原发性心脏肿瘤相鉴别。在难以判断心脏团块的性质、良恶性程度时，应明确心脏占位性病变的诊断。

5.如经胸超声心动图观察结果不理想，建议在在条件的医院行经食管超声心动图检查。

三、心脏血栓

心腔内血流淤滞时会形成血栓。左心房血栓通常发生在风湿性二尖瓣狭窄、左心房增大、心房纤颤时。左心室血栓常见于扩张型心肌病或心肌梗死，特别是前壁心肌梗死。右心室血栓多数为迁移性的，起源于下肢静脉系统，在经右心入肺、引起肺栓塞的途径中暂时停留在右心腔。

【适应症】

1.临床有体循环与肺循环栓塞表现，或怀疑体循环与肺循环栓塞。

2.脑缺血发作病人。

3.风湿性心脏病二尖瓣病变、心肌梗死、扩张型心肌病。

4.人工瓣膜置换后的病人。

5.心房增大的病人。

6.心房颤动的病人。

7.拟行二尖瓣球囊扩张术的病人，拟行心房颤动电复律的病人。

【检查方法】

1.重点观察二维超声切面，包括胸骨左缘左心长轴切面，四腔心切面、左心室短轴切面。注意心尖、左心耳部位声像图变化。

2.如有条件，可应用彩色多普勒血流图像及频谱多普勒，评价心脏血流动力学改变。

3.怀疑左心耳血栓时，如经胸超声心动图观察结果不理想，建议在有条件的医院行经食管超声心动图检查。

【检查内容】

1.采用多切面二维超声，观察心房、心室腔的形状，注意不规则、基本不活动且与心壁附着的团块状回声。心腔内血栓往往基底部较宽，与心壁附着面较大。

2.风湿性心脏病二尖瓣病变、心房增大、心房纤颤者重点观察心房内、左心耳内有无血栓。

3.心肌梗死、扩张型心肌病病人重点观察心室内血栓，尤其注意观察心尖部血栓形成。

4.心脏房室瓣膜置换人工瓣膜后重点观察瓣环或瓣体心房面有无血栓形成。

5.在二尖瓣严重狭窄，左心房明显扩大、心房纤颤的病人，发现左心房内呈漩涡状或云雾样缓慢流动的、形态不固定的、细微的点状回声时，尤其注意观察常常同时存在的左心房或左心耳血栓。

【注意事项】

1.注意结合病史，与心脏肿瘤相鉴别。在难以判断心脏团块性质时，应考虑心脏占位性病变的诊断。

2.心腔内血栓形成与既往史、基础心脏病变密切相关，在风湿性房室瓣狭窄、扩张型心肌病、心肌梗死、心房纤颤，下肢深静脉血栓形成病人，应特别注意心腔内血栓的超声检查。

3.经胸超声心动图检查时，由于心房处于远场，故左心房后壁上的较小的或薄层状血栓易于漏诊，因此，应从胸骨旁、心尖和剑突下等部位尽可能多的切面来观察心房内血栓。

4.经胸超声心动图四腔心图或左心二腔图时，心尖处于近场，应注意调节近场图像的分辨率，尽可能减少心尖部血栓的漏诊。

5.约半数的左房血栓发生在左心耳，耳经胸超声心动图难以清楚观察这一部位，建议在有条件的医院行经食管超声心动图检查。