第一章 概论（3）

第三节       超声检查报告单的书写

通常，超声检查时就诊病人较多，无法追询病史并进行体检。故要求临床填写超声检查申请单应逐项填写。特别对简要病情、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果填写完整，并写清楚检查目的、要求和部位。超声复查病人，必须填写原超声号。

超声检查报告单（以下简称报告单）为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据；也是将实际情况用文字（或图像）告诉受检查者的凭据。

报告单上分为上项、中项及下项：

1、上项为一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径（如：经直肠法），记录媒体编号。

2、中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。

3、下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

（1）病变的部位或脏器。

（2）病变在超声声像图上锁表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。

（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建议如：报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者亲笔签名。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。日期按年、月、日排列，简写时可用“年/月/日”（如：03/01/07）代表。

4、超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。